Додаток 5
до Порядку віднесення страхувальників до класу професійного ризику виробництва з урахуванням виду їх економічної діяльності та проведення перевірок достовірності поданих страхувальниками відомостей про види економічної діяльності (у тому числі основний) 

Реєстраційний номер платника єдиного податку __________________

Код за ЄДРПОУ ___________________

Ідентифікаційний номер (для фізичних осіб) (за наявності) ___________________

_________________________________________________________________________________________
(повне найменування підприємства, установи, організації – для юридичних осіб; прізвище, ім′я, по батькові – для фізичних осіб)

Відомість
розподілу чисельності працівників, річного фактичного обсягу реалізованої продукції (робіт, послуг) за видами економічної діяльності
за 20__ рік* 
____________
* За переліком видів економічної діяльності, вказаних страхувальником при державній реєстрації. Інформація заповнюється на основі даних бухгалтерської звітності за минулий календарний рік. 

Подається до робочого органу виконавчої дирекції Фонду раз на рік до 25 січня року, наступного за звітним
Код виду економічної діяльності за КВЕД	Найменування виду економічної діяльності	Середньооблікова кількість штатних працівників, 
осіб	Питома вага середньооблікової кількості штатних працівників за відповідним видом економічної діяльності в загальній середньообліковій кількості штатних працівників, 
%	Обсяг реалізованої продукції, робіт, послуг (без ПДВ, акцизу), 
тис. грн.	Питома вага обсягу реалізованої продукції (робіт, послуг) за відповідним видом економічної діяльності в загальному обсязі реалізованої продукції (робіт, послуг), 
%	
1	2	3	4	5	6	

						
УСЬОГО:		100%		100%	

	Керівник 	____________
(підпис) 	_______________________
(прізвище та ініціали) 	
				
М. П. 	Головний бухгалтер 	____________
(підпис) 	_______________________
(прізвище та ініціали) 	
 	"___" ____________ 20__ р. 	 	
 	Прийняв звіт 	________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали) 	"___" ____________ 20__ р.