Додаток 6
до Порядку формування та подання страхувальниками 
звіту щодо сум нарахованих внесків на загальнообов’язкове державне
 пенсійне страхування органам Пенсійного фонду України

Звіт про суми страхових внесків, передбачених договором про добровільну  участь  у системі загальнообов`язкового державного пенсійного страхування, які підлягають сплаті, та суми доплати до органів Пенсійного фонду України

1. Звіт за рік:							

    2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						

(П.І.Б. страхувальника)

Вихідний № у страхувальника_______________________ Дата “_____”_________________20_____року
Код органу Пенсійного фонду, до якого подається звіт   ____________________________
№ договору про добровільну  участь  у системі 
загальнообов’язкового державного пенсійного страхування ______________
Дата укладання договору                 «____»______________ 20_____року
Дата початку терміну дії договору «____»______________ 20_____року
Дата кінця терміну дії договору      «____»______________ 20_____року
Дата здійснення доплати
через установи банків                      «____»______________ 20_____року

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
1	Відомості про суми добровільних внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування або суми доплати		*	
	Усього			

Страхувальник                   __________________________  ______________ ____________________________
                                                  (ідентифікаційний номер)             (підпис)                                   (П.І.Б.)

Реєстраційний  №  звіту в органі Пенсійного фонду: 	______
Дата реєстрації в органі Пенсійного фонду:_______________________
Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт _________           ___________________
                                                                                                                     (підпис)                             (П.І.Б.)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України   за ____місяць 20___року

Реєстраційний № звіту в органах Пенсійного фонду: __________________ 

Дата реєстрації в органах Пенсійного фонду:_________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт______________   ____________________________________
                                                                                                         (підпис)                                          (П.І.Б.)  
М.П. 	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

 2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

	Номер облікової картки застрахованої особи															
	Прізвище		Тип форми:		
																																							
	Ім’я  					 Початкова			
																																							
	По батькові 						 Скасовуюча		
									
	Категорія застрахованої особи																										
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Загальна сума  добровільних внесків на загальнообов`язкове державне 			грн				коп.			
	пенсійне страхування або доплати												

	Таблиця 1. Відомості про суми добровільних внесків на загальнообов`язкове державне пенсійне страхування або суми доплати	
	Місяць	Назва місяця	Сума, з якої сплачено страхові внески і яка використовується для обчислення пенсії за звітний місяць	Сума добровільних внесків або сума доплати 	Усього повних днів для
стажу	Дані
про дію договору у
звітному році 	
			грн
Коп.
Грн.	коп.	грн	коп.			
	1

	Січень																								Початок	
	2	Лютий																								День				
	3	Березень																									
	4	Квітень																								Місяць				
	5	Травень																									
	6	Червень																								Рік				
	7	Липень																									
	8	Серпень																								Кінець	
	9	Вересень																								День				
	10	Жовтень																									
	11	Листопад																								Місяць				
	12	Грудень																									
		Усього																								Рік				
	ВІДОМОСТІ ПРО загальний СТАЖ     
ЗА  ЗВІТНі ПЕРІОДи,  в  яких  враховуються страхові  внески:	Кількість повних		
		місяців			  днів			
	Правильність зазначених відомостей стверджую:	
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																		
Підтвердження спеціаліста відділу  надходження   доходів про розмір та факт  сплати  страхувальником  сум   добровільних внесків до  Пенсійного  фонду			
	(П. І. Б.)	(підпис)