Додаток 7
до Порядку формування та подання страхувальниками 
звіту щодо сум нарахованих внесків на загальнообов’язкове державне
 пенсійне страхування органам Пенсійного фонду України

Звіт про осіб, які відповідно до законодавства отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд  за інвалідом І групи або за престарілим, який за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досяг 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства до органів Пенсійного фонду України

   1. Звіт за рік:							

                2. Код за ЄДРПОУ 											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						

Назва страхувальника

Вихідний № у страхувальника__________________________ 
Дата “_____”_________________20_____року
Код органу Пенсійного фонду, до якого подається звіт   ____________________________
Звіт подається  страхувальником  до  органів Пенсійного фонду один раз на рік до 1 квітня року, наступного за звітним.

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
1	Відомості про осіб, які підлягали загальнообов`язковому державному соціальному страхуванню та отримували допомогу або компенсацію відповідно до законодавства
		*	
	Усього			

Керівник                            ______________________           ______________ _____________________________
                                                 (ідентифікаційний номер)                   (підпис)                                   (П.І.Б.)
М.П.

Головний бухгалтер          ______________________            ______________ ___________________________
                                                (ідентифікаційний номер)                   (підпис)                                   (П.І.Б.)
Реєстраційний  №  звіту в органі Пенсійного фонду: 	____ 
Дата реєстрації в органі Пенсійного фонду:_______________________
Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт  ________     ________________________
                                                                                                                  (підпис)                               (П.І.Б.)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України  за ____місяць 20___року

Реєстраційний № звіту в органах Пенсійного фонду: __________________ 
Дата реєстрації в органах Пенсійного фонду:_________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт______________   ____________________________________
                                                                                                         (підпис)                                          (П.І.Б.)  
М.П. 	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

       2. Код за ЄДРПОУ											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
Назва страхувальника

																																							
	Номер облікової картки застрахованої особи												   Тип форми 			
	Прізвище     		  (позначка – Х)		
																																							
	Ім'я  	       				 початкова			
																																							
	По батькові 						  коригуюча		
																																							
	Звітний рік по нарахуванню 						Код періоду року	0				 скасовуюча		
	допомоги/компенсації																								
						 призначення		
																																							
	Рік, у якому сплачено допомогу/компенсацію 												пенсії					
	(довідково)																											
	Код категорії застрахованої особи																											
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Сума  страхового  внеску  за звітний період:														грн				коп.			
	- нарахована сума внеску від мінімального розміру    заробітку												
																																								
			Таблиця 1. Відомості про осіб, які підлягали загальнообов`язковому державному соціальному страхуванню та отримували допомогу або компенсацію відповідно до законодавства
		
	Місяць	Мінімальний розмір  заробітку (доходу), встановлений законодавством	Сума внеску від мінімального розміру    заробітку 	Усього повних днів для
стажу	Дані
про періоди отримання допомоги/компенсації у звітному році

	
		усього	враховується  для  пенсії				
		грн	коп.	грн
	коп.	грн.	коп.			
	1

																									Початок	
	2																									День				
	3															 											
	4																									Місяць				
	5																										
	6																									Рік				
	7																										
	8																									Кінець	
	9																									День				
	10																										
	11																									Місяць				
	12																										
																										Рік				
																																	
	ВІДОМОСТІ  ПРО загальний СТАЖ     
ЗА  ЗВІТНі   ПЕРІОДи,  в яких  враховуються страхові  внески:	Кількість повних		
		місяців			  днів			
	Підпис та прізвище керівника підприємства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /			 /	
		
	Підпис та прізвище  бухгалтера   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . /			 / 				
																																								
	Дата																							М.П.